检护民生｜还想薅医保基金“羊毛”？

施甸县检察院在办理一起故意伤害案中，发现被害人张某某有违规报销医疗保险基金的线索。检察官调查发现，张某某因被王某某殴打致伤先后两次到医院住院治疗，第一次住院花费医疗费2.1万余元，没有报销医疗保险基金，后张某某与王某某达成赔偿协议，并获得王某某支付的医疗费、误工费、营养补助费、交通费等各项费用共9.7万元，并约定张某某的后续治疗费及其他费用由张某某自行承担。张某某获得赔偿后，再次住院进行二次手术期间，花费医疗费3.3万余元，违规报销医疗保险基金1.6万余元。

王某某因犯故意伤害罪被判处刑罚，张某某虽然是案件被害人，但根据法律规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。张某某获得赔偿后还违规报销医疗保险基金，已经致使国家利益和社会公共利益受到侵害。施甸县检察院遂向医疗保障部门发出公益诉讼检察建议，应当向张某某追索违规报销的医疗保险基金。施甸县医疗保障部门收到检察建议后，依法履行医疗保险基金监督管理工作职责，向张某某追回违规报销的医疗保险基金，切实有效保护国家利益和社会公共利益。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。