隐瞒受伤原因薅医保“羊毛”？资金已追回！

今年9月，宜良县检察院在履行监督职责中发现一起违规占用基本医疗保险基金线索。2021年3月，曹某某在为张某某砍树期间，被倒下的树砸伤，受伤后，张某某等将曹某某送至医院救治。经法院审理认为，张某某应承担70%的责任，曹某某本人应承担30%的责任。

检察机关通过大数据模型对比发现，在办理住院手续时，曹某某隐瞒了真实的受伤原因，并签署了《意外伤害无第三方责任个人承诺书》，住院期间，通过医保基金报销医疗费用7042.42元。然而，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，医疗费用应当由第三人负担的，不应纳入基本医疗保险基金的支付范围，已经支付的，社会保险经办机构有权向第三人追偿。也就是说，曹某某所报销医疗费中的部分费用（应由张某某承担70%的责任）不在医保基金支付范围，已报销的部分应当退缴有关部门。

为保障公共利益、一次性化解矛盾纠纷，检察机关与医保部门形成联动，对曹某某等进行释法说理。最终，曹某某与张某某就医保报销部分的医疗费用承担及医保基金的退回达成和解。目前，曹某某已将违规报销的医保资金全部退还到社保基金专户。